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洪江市医疗保障局2021年度上半年工作总结

发布时间:2021-07-08 10:37 信息来源:洪江市医疗保障局

2021年是实施“十四五”规划、开启全面建设社会主义 现代化新征程的第一年,也是中国共产党成立100周年。为全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神和中央、省委、市委经济工作会议以及省、市医疗保障工作会议精神,我局在洪江市委市政府的坚强领导和怀化市医疗保障局的精心指导下,积极推进医疗保障体制改革,全面落实医疗保障各项政策,细化措施,狠抓管理, 现将2021年度上半年工作开展情况总结如下:

一、医保基金运行情况

1、基金收入情况。2021年1-5月全市医保基金总收入13565.25万元。城乡居民医保基金收入9675.78万元(含参保缴费收入811.12万元,财政补贴收入8807.87,利息收入11.41万元、追回以前年度保险待遇收入45.38万元);城镇职工医保基金收入3708.04万元(含统筹基金收入2098.50万元,个人账户收入1609.54万元);城镇职工大病互助收入181.43万元。

2、基金使用情况。2021年1-5月全市医保基金支出14173.50万元。其中:城乡居民医保基金共支出10946.68万元(含住院费用支出5280.39万元,门诊支出1391.95万元,大病特药支出229.59万元,大病保险支出1119.51万元,意外伤害保险支出750万元,市外非定点医疗住院支出436.69万元,新冠疫苗支出1736.10万元,新冠疫苗接种支出2.45万元);城镇职工医保基金支出3140.35万元,其中1、统筹基金支出1707.04万元(含住院费用支出1270.84万元,门诊统筹费用支出265.45万元,生育医疗费支出24.77万元,生育津贴支出14.83万元,新冠疫苗支出127.39万元,新冠疫苗接种支出3.76万元)。2、个人账户支出1433.31万元(含住院费用支出169.13万元,门诊费用支出339.89万元,药店医药费用支出902.81万元,个人账户转移支出21.48万元)。城镇职工大病互助支出 86.47万元(含住院支出63.74万元,门诊支出22.73万元)

3、基金结余情况。截止2021年5月31日,全市医保基金滚存结余15575.96万元。其中城乡居民医保基金滚存结余1064.67万元;城镇职工医保基金滚存结余13869.90万元(统筹结余4441.00万元,个人账户结余9428.90万元);城镇职工大病互助基金滚存结余641.39万元。

二、扎实有序开展好各项重点工作

1、做好党建、意识形态和全面从严治党工作。一是严格落实党建工作责任制。始终把党建工作摆在首位,牢固树立“抓好党建就是最大政绩”的责任意识,大力推进机关党组织标准化、规范化建设,细化工作目标和责任,层层压实责任,全面推动党建工作责任落实。二是以落实“一岗双责”为载体,建立党建工作台帐,实行清单管理,严格考核问责,确保各项党建任务落到实处。三是以提升党组凝聚力为重点,优化党组织阵地建设,抓好意识形态领域阵地管理,进一步规范干部职工网络意识行为,筑牢意识形态堡垒。四是认真开展党史学习教育。第一时间召开党史学习教育动员大会,认真传达学习上级精神和安排部署,成立党史学习教育领导小组,对全体党员党史学习进行指导,仔细梳理谋划党史学习教育思路和方式方法,做到党史学习教育全覆盖,支部结合“三会一课”、主题党日活动,每月至少组织一次学习交流,讲党课、谈心得、说体会,推动党史学习教育走深走实。五是贯彻执行中央、省、市关于医疗保障工作的各项决策部署,推进医疗保障系统行风建设,落实好2021年怀化市医保系统党风廉政建设会议精神,进一步推进“清廉医保”工作,乘着党史学习教育的东风,强化党性观念,筑牢廉政建设思想根基,努力打造一支“人品好、履职好、服务好”、“能力强、责任强、自律强”的“三好三强”医保队伍。

    2、全面落实医疗待遇保障政策。2021年,我市城乡居民参保人数为345143人(其中建档立卡贫困户48051人由政府全额代缴),城镇职工参保人数为25314人,以第七次全国人口普查常住人口数341706人为考核基数,我市总参保率为108.41%。针对群众反映强烈的“急难愁盼”问题,我局不断提升服务能力,把参保群众的医疗保障需求放在首位,让参保群众待遇保障最大化,进一步提升参保群众的获得感、幸福感。一是全面推进医保支付方式改革。根据省局、市局统一安排部署,不断完善医保支付机制,落实区域总额预算管理,实行总额包干、次均费用和单病种结算等多元复合式医保结算方式,促进医疗资源有效利用。二是落实困难群体参保分类资助政策。2021年度我市建档立卡贫困户参保率100%,全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围。建档立卡贫困人口县域内住院综合报销比例在85%以上,在县域内住院实行“先诊疗,后付费”,医疗费用“一站式”结算补偿,大病保险起付线降低50%(5000元)。三是落实住院门诊保障,持续提升群众医保获得感。截至6月25日,城乡居民享受医保住院补偿共计51992人次,医保基金总支出12078.19万元,门诊补偿217749人次,医保基金总支出2011.95万元(其中包括普通门诊、特殊门诊、“两病”门诊)。城镇职工享受医保住院补偿共计2811人次,医保基金总支出837万元。城乡居民特药报销133人次,医保基金支出155.9万元,城镇职工特药报销54人次,医保基金支出31.33万元。全面落实城乡居民“两病”门诊用药保障政策,今年5月我局联合卫健局开展了深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动,开展“两病”门诊用药保障龙船塘乡全覆盖试点,在年底实现“两病”患者全部享受门诊待遇,切实解决了“两病”患者的负担。四是特殊病种评审稳步推进有创新。2021年1-6月,我局共评审特殊病种1432人。上级文件要求特殊病种一个季度办理一次评审,因考虑血液透析、恶性肿瘤、重度精神病等患者门诊费用高,负担重,我局把办理期限缩短成一个月,有效缓解此类患者的经济负担,并对评审不通过的患者进行电话回访,给予耐心解释。五是积极推进医疗救助工作。2019年7月原属民政局的医疗救助工作职能划转到我局,因上级医疗保障局一直没有制定出台新的医疗救助政策,我市医疗救助工作仍按照2015年11月民政局下发的《关于进一步做好全市医疗救助工作的通知》(洪民[2018]97号)文件精神操作并遵从原民政的模式处理各项医疗救助具体工作。为了确保低保人员、特困供养人员按各自属性享受医保待遇,减轻他们的医疗负担,我局每月按民政局提供的名单及时在电脑系统中变更这部分人员的身份属性,2021年1-6月农村低保新增483人,取消233人;城市低保新增46人,取消121人;特困供养新增65人,取消46人;2021年1-6月支付各乡镇后台申报医疗救助金18人次,金额10.92万元,支付困难群体在定点医疗机构“一站式”即时结算申请医疗救助4809人次,共计350.39万元。六是常态化开展医药服务价格管理和医药带量采购工作。2019年国家成立医疗保障局,将原发展改革局中医疗服务价格管理及药品耗材采购管理职能划转到医疗保障局,为保持政策延续性,继续执行药品销售零差率,并将医用耗材销售也取消加成,实行零差率。为了规范医疗服务价格管理,发布了 2020年版国家医保药品目录,并按照省局、市局有关规定,稳妥有序实施医疗服务价格动态调整,加强医疗服务价格标准调整和执行情况的日常监管,做好医疗服务价格的监测预警。同时严格落实好国家药品和耗材集采政策,大力推进药品集中带量采购工作常态化。自2019年12月至今,国家已经发布国家带量采购药品四批,有164种药品及部分高值医用耗材实行带量采购。此外做好药品采购平台带量采购药品线上结算管理工作,保证药品货款及时到位。

3、多措并举强化基金监管。我局坚持把维护医保基金安全作为首要任务,持之以恒压实基金监管责任,堵塞制度漏洞,对医保定点机构费用实时监控、常态稽核,多措并举确保基金平稳运行。一是开展基金监管集中宣传月系列活动。2021年4月21日上午,我局组织召开了打击欺诈骗保专项整治行动部署动员暨《医疗保障基金使用监督管理条例》宣讲会;精心制作了10000份《打击欺诈骗保维护基金安全医疗保障基金监管宣传手册》,向社会公布了洪江市医疗保障局有奖举报电话,设立了举报专项奖励基金;在交通要道醒目位置墙体设立长期固定宣传牌,提高群众关注度。二是部门联动,形成监管合力。先后印发了《洪江市医疗保障局、洪江市公安局、洪江市卫生健康局关于印发〈洪江市开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案〉的通知》(洪医保发〔2021〕4号)、《洪江市医疗保障局关于印发〈医疗保障基金管理防风险堵漏洞专项整治实施方案〉的通知》(洪医保发〔2021〕6号),成立了打击欺诈骗保专项整治行动领导小组,统筹协调工作中遇到的重大问题,从组织、制度上保障此次专项整治行动有序开展。三是创新监管稽核工作方式。事务中心汇总各医疗机构问题清单,要求各医药机构认真对照问题清单每月开展自查自纠,对发现的问题立即整改,并主动退回违规医保基金。四是严格基金执法力度。通过日常审核、专项治理、上级交办线索复核处理、投诉举报、大数据分析等各种手段切实加强医保基金监管,严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全运行。2021年截至目前,已行政处罚医疗机构5家,结算拒付21.05万元,追回医保基金16.4万元,行政处罚38.51万元

4、加强两定机构协议管理。通过召开多次班子会和局务会测算,并与医疗机构多轮沟通,我局进一步规范了医保协议内容,修订完善了协议医药机构考核细则,健全绩效考核和协议管理动态调整机制。2021年度各医疗机构的协议签定工作正在有序进行,预计在在6月底前完成所有两定机构的协议签定工作。

5、做好常态化新冠肺炎疫情防控工作。一是积极做好本单位的疫情防控,增强底线思维,坚决克服麻痹思想、侥幸心理,松劲心态,根据我市疫情防控指挥部的要求,确保各项防控措施落细落地。二是按要求落实由医保支付的接种疫苗相关资金,梳理好核酸检测相关报销政策,加强对医疗机构核酸检测相关报销政策的指导。截至目前,我局共支付用于疫苗接种资金1875.85万元(其中注射费用12.36万元),并根据接种信息按月拨付医保基金,确保疫苗及接种费用及时顺利结算。

6、群策群力抓好医保政策宣传。我局印制《城乡居民医保政策告知书》宣传折页10万份,联合各乡镇、各基层医疗机构工作人员在每个乡镇赶集日现场宣传指导,由村(社区)派发至每家每户;利用乡镇“村村响”广播、微信、新闻媒体等方式广泛宣传,做到医保政策“宣传无死角、人人都知晓”。

三、亮点特色工作

1、四强化四到位,医保电子凭证激活按下加速键。截至目前我市激活率为33.79%,在全省各县市区中排名第十三,怀化市县市区中排名第一,距离任务数还差9万多人。一是强化组织领导,思想重视到位。我局成立了医保电子凭证激活专项工作领导小组,印发了《洪江市医疗保障局关于全面推进医保电子凭证应用工作实施方案》,明确工作职责,实行责任到乡,分片到人,层层压实责任,把医保电子凭证激活进度作为一项常态化的工作来抓。二是强化线上线下,宣传动员到位。我局线上通过洪江融媒、微洪江公众号、洪江市新闻网、洪江市电视台、微信工作群、朋友圈转发了解医保电子凭证激活便利性及操作指南;线下利用电子显示屏、悬挂横幅、村村响广播、培训讲座、向全市所有学校推送致学生家长一封信等方式宣传,并结合下乡开展民生工程,现场帮助群众激活医保电子凭证。同时,充分发挥辖区定点医院、定点药店接触参保群众面广、针对性强、效果明显的优势,分阶段、分批次实现城区两定医药机构、乡镇卫生院、村(社区)卫生室医务人员培训全覆盖,充实壮大医保电子凭证推广队伍,形成工作合力。三是强化部门联动,协作配合到位。为加快推进医保电子凭证激活应用工作,提升医保电子凭证激活率和结算率,联合各机关事业单位、乡镇、学校、村(社区),并以疫苗接种为契机,依托全市医药机构和疫苗接种点,建立疫苗接种点激活日进度机制,持续开展日常激活工作,各部门联动,在全市快速形成动员、宣传、推进“一盘棋”的工作格局。四是强化为民服务,真情服务到位。为让医保便民政策惠及更多群众,我局把帮助广大群众激活医保电子凭证纳入党史学习教育“我为群众办实事”实践活动的中来,对各乡镇(社区)电子医保凭证激活工作开展“线上”视频指导培训,为各乡镇提供经验交流平台,切实提高广大群众对医保码的知晓度。

2、创新医保服务委托经办模式,政企多合作,群众少跑腿。2017年,洪江市启动了政府购买基本医疗公共保险服务改革,近三年来城乡居民意外伤害住院医疗补偿业务已委托商业保险公司经办,三年来避免医保基金流失共计400余万元,此项工作得到了国家财政部的充分肯定,并作为政府购买服务典型经验上报财政部。借此经验,2021年度,我局以公开招标方式,向有资质且服务能力良好的保险专业机构(商业保险公司)购买服务,确定承接主体,构建“政府+企业”模式,现已将城乡居民大病业务委托中华联合保险经办;城乡居民意外伤害、异地就医业务委托人民财产保险公司经办;城乡居民特药业务委托人寿保险公司经办。通过政府购买服务的方式,借助第三方机构的经办力量,通过商业保险公司全国联合协查服务和异地就地理赔优势,一方面让参保群众少跑腿,另一方面能有效防范虚假理赔等违规操作行为,遏止医保基金违规支出。

四、存在的困难

1、过度医疗严重影响医保基金安全,监管难度大。基金监管点多面广,内容涉及医学、法律、审计等多个方面,加之医疗机构逐利动机依然存在等原因,致使监管难度大,欺诈骗保等各种违法违规行为频频出现。而医疗保障部门基金监管技术手段不多,监管工作大部分还停留在人工核查数据信息上,需要大量的人力物力去开展监管工作,难以对定点医药机构进行全面深入的检查,并且由于医疗专业技术人才紧缺,对区域内协议医疗机构的审核存在较大风险。从省飞行检查、怀化市交叉审计检查以及我市日常基金监管检查来看,部分医疗机构不同程度存在小病大治、开具套餐式检查、放宽住院指征滥用治疗技术手段等过度治疗情况;同时也存在挂床住院、诱导住院、虚构检查化验、串换诊疗项目、分解收费、超标准收费等违规行为。医疗机构的逐利动机直接导致一系列过度医疗行为,住院率增高。如2019年、2020年我市建档立卡贫困户住院率高达40%左右,基金支付压力不断加大,严重影响医保基金安全。

2、医保“全覆盖”工作难度增大。随着脱贫攻坚战的胜利,特殊人群参保资助政策即将调整。按上级政策,过渡期内未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口,坚持按标准退出,不再享受医疗救助资助参保政策,新的资助参保政策统一从开展2022年度城乡居民医保参保缴费工作时执行。这将意味着我市原建档立卡贫困户48000余人的个人自筹部分将由政府全额代缴转为自己缴纳(特困人员除外),这部分群体约占城乡居民参保总人数的14%。再加上城乡居民基本医疗保险个人自筹部分每年提高,2022年个人自筹部分为320元,老百姓意见大、负担重。因此参保全覆盖工作征缴难度加大。

3、城乡居民医保基金将会出现政策性亏损。做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作是党中央、国务院作出的重大决策部署,是一项重大政治任务。目前上解全年新冠疫苗费用3726.98万元,其中职工医保上解资金254.77万元,城乡居民医保上解资金3472.21万元,预计接种注射费601.69万元,已支付123.92万元。按照近期政策调整,疫苗注射人群扩面,从18周岁以上调整至3周岁以上,资金需求还会增多,城乡居民医保基金将会出现政策性亏损。

五、下一步工作打算

1、群策群力做好医保政策宣传工作。建档立卡贫困户参保资助和待遇保障政策即将调整,参保全额自缴、下降综合保障比例、提高大病保险起付线等各项医保政策的调整涉及我市脱贫人员4万多人,政策的调整所产生的落差也可能会增加信访隐患,影响此类群体的参保积极性。因此,待新政策出台后,我局将联合乡镇加强新政策的解读,进一步做好政策宣传工作。

2、全力做好2022年城乡居民基本医疗保险参保全覆盖工作。进一步压实医保工作人员分乡镇包干的责任,做好宣传引导,加强与税务、乡镇部门的协同配合,全力做好2022年参保全覆盖工作。

3、进一步规范医疗行为,持续开展打击欺诈骗保工作。严厉打击“假病人”“假病情”“假票据”等恶性造假套保行为;进一步规范医疗服务价格收费;借助湖南泰阳网络科技有限公司提供的定点医疗机构大数据分析报告,会同卫健部门,逐步规范定点医疗机构超出医保目录限制范围规定使用药物并纳入医保报销、无指征开具套餐式检查、放宽住院指征、滥用治疗技术手段等违规行为,发挥典型医保违规案例的警示教育作用,采取强有力的措施保障医保基金安全。

4、加强医保队伍建设。贯彻执行中央、省、市关于医疗保障工作的各项决策部署,确保各项待遇保障落实到位。扎实开展党史学习教育,推进医疗保障系统行风建设,落实好市委市政府及怀化市医保系统党风廉政建设会议精神,进一步推进“清廉医保”建设,强化党性观念,筑牢廉政建设思想根基。积极创建模范机关和怀化市文明单位,努力打造一支“人品好、履职好、服务好”、“能力强、责任强、自律强”的“三好三强”医保队伍。

洪江市医疗保障局

2021年7月2日